縣級公立綜合醫院醫療服務效率評價及關鍵影響因素作用機制研究

【摘要】：【目的】本研究擬構建山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率評價模型,對樣本醫院進行效率評價。在此基礎上利用系統動力學模型分析效率關鍵影響因素的作用機制,提出改善山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率的對策?！痉椒ā?1)文獻分析法。利用文獻分析法歸納總結國內外有關醫院效率影響因素研究相關理論和實證研究成果,為構建醫療服務效率評價指標體系以及醫療服務效率關鍵影響因素指標體系提供參考和依據。(2)二手資料收集。收集2013~2018年山西省77家樣本縣級公立綜合醫院的基本信息,具體包括(1)人力資源數據:職工人數、醫生數、護士數、其他衛生人員數、管理人員數、薪酬分配方案等;(2)醫院規模類數據:實際開放床位數、固定資產總值、醫療設備總值等;(3)門診及住院類指標:門診人次數、急診人次數、出院人數、手術人次數等;(4)經營情況:醫院總收入、門診收入、住院收入、醫院總支出、門診支出、住院支出等,以及衛生統計報表1-1,衛生統計報表1-8等相關衛生統計年報、月報。收集樣本醫院外部環境類指標:具體包括人均GDP、城鄉居民可支配收入、城鄉居民人口數、縣財政補助情況、樣本醫院所在縣域內醫保政策等。(3)專家咨詢法。從衛生行政部門、高校、醫院等部門選擇專家14名,通過訪談等形式,就山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率評價模型的評價指標咨詢專家意見,構建適用于山西省縣級公立綜合醫院的醫療服務效率評價指標體系。(4)知情人深度訪談法。訪談對象來源主要包括:醫院行政人員、衛生管理專家、衛健局相關負責人以及在醫院績效評價方面有豐富研究經驗的專家共計40名,就針對影響醫療服務效率的關鍵影響因素進行深度訪談,初步構建醫療服務效率關鍵影響因素的指標體系。(5)數據包絡分析。通過對樣本醫院及其所在地區的內外部環境分析,結合前期文獻分析和專家咨詢法得出的效率評價指標體系,構建符合實際需求的數據包絡分析模型,對樣本醫院進行效率評價。(6)扎根理論分析法。根據扎根理論結合權變理論結合的方法,對知情人深度訪談的資料以及初步構建的影響因素指標體系進行扎根分析,實現對山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率關鍵影響因素的識別。(7)系統動力學方法。采用系統動力學建模的方法,繪制山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率關鍵影響因素作用機制流圖,并設置了總系統的方程,完成系統動力模型的構建。利用系統動力學模型分析醫療服務效率關鍵影響因素的作用機制?！窘Y果】1.醫療服務效率評價及影響因素作用機制的理論模型構建(1)在效率評價模型構建方面,本研究發現樣本醫院在內外部環境方面具有顯著差別。此外,基于本研究涉及非期望產出以及為解決傳統DEA模型測算效率值最大為只能為1的截尾數據問題,本研究構建了共同前沿SBM-Undesirable超效率綜合DEA評價模型對縣級公立綜合醫院的醫療服務效率進行評價。(2)在效率關鍵影響因素作用機制的研究中,本研究利用系統動力學建模的方法,分別對各效率關鍵影響因素子系統進行了系統流圖繪制,并設置了子系統的系統動力方程?；?個子系統的系統流圖,及系統動力學方程,本研究構建了綜合6個子系統的總系統動力學流圖及總系統學方程,完成了影響因素作用機制的理論模型構建。2.山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率的測算(1)從總體來看,樣本醫院2013年-2018年的醫療服務效率值(TEm)集中分布在0.50-0.75分之間,并且醫療服務效率值的分布與其純技術效率值(PTEm)的分布一致,而規模效應值(SEm)主要分布在0.75-1.00分之間。(2)分地區來看,樣本醫院的醫療服務效率均值為0.66分,南部為0.62分,北部為0.51分。其中,北部地區技術落差率(TGR)僅為0.65,中部為0.86,南部為0.96,提示北部地區醫院僅實現全省縣級公立綜合醫院65%的技術最優水平,北部地區與中部和南部地區的技術差距較為明顯。(3)從醫療服務效率收斂性分析的結果來看,三個地區醫院的醫療服務效率不存在明顯的α收斂,但存在明顯的絕對β收斂(P0.001)和條件β收斂(P0.001)。3.醫療服務效率關鍵影響因素的識別本研究通過扎根理論和組織權變理論識別了山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率的關鍵影響因素,其中開放式編碼共得出17個范疇,主軸式編碼共得出6個主范疇,分別為環境因素、經濟因素、技術能力因素、人力資源因素、戰略因素、規模因素。選擇式編碼研究結果提示各因素之間具有動態互補的特性,即改變一個因素的同時,會導致其他因素產生相應的變化。4.關鍵影響因素作用機制和實證研究在環境因素子系統中,居民經濟狀況會對居民看病頻率產生影響,這樣的差距可能會導致農村居民占比大的地區醫院的醫療服務效率受到影響。此外,人口密集的地區醫療服務效率較低。在經濟因素子系統中,到2023年山西省縣級公立綜合醫院的收支狀況基本相抵,并且隨著時間的發展山西省縣級公立綜合醫院會面臨收不抵支的狀況。此外,醫院的收入和支出情況對醫院的物資采購、績效工資會產生影響,如果不能改變醫院收支狀況,會對醫院經營狀況產生較大壓力,最終影響到了醫院的發展速度。從干預靶點的產生的效果來看,南部地區醫院的醫療服務效率預計到2023年可達到0.74分,基本與中部地區醫院的醫療服務效率0.78分持平。北部地區醫院的醫療服務效率從2019-2023年開始,逐漸趨于穩定增長態勢,預計到2023年,北部地區醫院的醫療服務效率為0.67分。各地區的醫院從2019年開始,醫療服務效率會逐漸穩定,避免了醫療服務效率的波動狀態,并且在2022年-2023年之間,北部地區醫院的醫療服務效率增長迅猛,雖然與其他地區尚有差距,但這種差距已逐漸縮小?！窘Y論】1.縣級公立綜合醫院的效率評價指標不僅需要考慮產出的數量類指標,也應考慮醫療質量類指標;在效率評價模型的選擇上,需要關注被評價單元的異質性問題,考慮采用共同前沿模型來對其醫療服務效率進行評價。2.山西省縣級公立綜合醫院效率的低下的主要原因在于過低的純技術效率,初始效率低的醫院的醫療服務效率增長速度會高于初始效率高的醫院,所有樣本醫院的醫療服務效率會隨著時間的推移逐漸向其自身的穩態水平趨近。3.山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率的關鍵影響因素之間具有動態互補的特性,即改變一個因素的同時,會導致其他因素產生相應的變化。4.提升山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率最好的方法是應當先理清影響因素之間的作用機制,篩選系統中人為較容易改變的重要外生變量,進行綜合干預。5.為提升山西省縣級公立綜合醫院的醫療服務效率,應采取以下措施:1.合理配置衛生資源,保障區域衛生均衡發展。2.加強縣級醫院人才培養力度,提升現有人才潛力。3.防范醫院財務風險,加強醫院財務管理制度。4.推進醫保支付方式改革,引導醫療行為轉變。5.保障醫療服務質量,提升醫療服務效率?！緞撔屡c不足】1.研究創新(1)縣級公立綜合醫院醫療服務效率綜合DEA評價模型的構建本研究在醫療衛生領域引入了利用共同前沿模型結合SBM-Undesirable超效率的綜合DEA模型。共同前沿模型可有效避免因內外部環境差異而導致的被評價醫院具有異質性的問題,并使測量結果更為準確。更重要的是,以往研究僅能通過測量醫院的純技術效率來估計各醫院的技術能力,而本研究中的DEA模型,不僅測算了各醫院的純技術效率,而且通過測算技術落差比率(TGR)分析了各醫院以及各地區實現最優醫療技術的程度,這對于政府精準下沉優質衛生資源具有重要的意義。(2)醫療服務效率關鍵影響因素作用機制研究本研究利用系統動力建模的方法,首次探索了醫療服務效率影響因素之間的作用機制,本研究通過構建關鍵影響因素系統動力學模型,展示了影響因素背后的邏輯關系,并通過改變相應的靶點,針對山西省縣級公立綜合醫院未來可能發生問題進行了提前預警,并針對可能發生的問題提出了相關的政策建議。(3)醫療服務效率提升對策的應用研究本研究對于醫療服務效率影響因素的研究關注點并非是對醫療服務效率產生影響最大的因素,而是從關鍵影響因素作用機制的角度出發,關注影響因素作用機制流圖中的外生人為可調節變量,通過聯合多個外生人為可調節變量,提出了對山西省縣級公立綜合醫院醫療服務效率的改善方案,對于實踐而言更具可操作性。2.研究不足本研究研究樣本量為山西省77所縣級公立綜合醫院,樣本量偏小,研究的可推廣性有所限制。醫療服務效率評價的指標體系尚不完善,由于條件所限,并未應用病例組合指數對投入產出指標進行調整,并且對于醫療服務效率影響因素的收集并非全面。最后,限于相關研究文獻的缺乏,在本研究尚未對各個影響因素的子系統進行更進一步的研究。